El alumno en esta lección va a conocer los contenidos que debe incorporar una historia clínica, una exploración física y las exploraciones complementarias orientadas a la enfermedad cardiovascular y al diagnóstico de las principales entidades que favorecen el proceso arteriosclerótico.

No se debe olvidar que detrás de un factor de riesgo cardiovascular puede existir una enfermedad; esto es obvio en la hipertensión o la diabetes, por ejemplo, pero no lo es tanto para la dislipemia.

Revisaremos pues qué es lo que hay que preguntar en la anamnesis, buscar en la exploración o qué pruebas complementarias son de elección en la mayoría de los pacientes que son atendidos en una consulta de lípidos o de riesgo vascular.

En esta lección, el alumno aprenderá cuáles son las técnicas de imagen disponibles para conocer mejor el riesgo cardiovascular de un paciente. Además, para cada exploración, conocerá en qué está basada, cómo debe llevarse a cabo, qué información provee y cómo se cuantifica.

Aprenderá cómo debe interpretar los resultados y cuándo debe plantearse indicar cada prueba. Conocerá que algunas pruebas aportan evidencia de la existencia de enfermedad equivalente a la enfermedad clínica mientras que otras suministran indicios que, gracias a estudios clinico-epidemiológicos, se saben asociados a un incremento de los episodios clínicos cardiovasculares.

En esta lección se detallan los criterios diagnósticos de los diferentes factores de riesgo cardiovascular, de acuerdo con lo recomendado por las principales sociedades científicas, fundamentalmente la European Atherosclerosis Society y la European Society of Cardiology.

Es conveniente que exista una armonización en las definiciones, que facilite la comparación de resultados entre diferentes estudios epidemiológicos y favorezca la utilización conjunta de los datos.

En esta unidad se presentan conceptos iniciales de riesgo encuadrados en las enfermedades cardiovasculares: población, eventos cardiovasculares y tiempo.

En la segunda parte de la unidad se explican someramente los diferentes modelos matemáticos que subyacen en los sistemas de cálculo del riesgo cardiovascular que permiten calcular el riesgo absoluto y las odds ratio (OR) de los factores de riesgo.

Finalmente, se exponen las tablas de riesgo vascular utilizadas en la clínica en el contexto de la valoración integral del riesgo, donde el cálculo del riesgo absoluto es un paso en dicha valoración integral, para poder clasificar a un paciente según su nivel de riesgo.

El cálculo de riesgo cardiovascular es una práctica recomendable en cualquier consulta médica, en especial en atención primaria, como instrumento para la toma de decisiones eficientes de tratamiento. Es particularmente importante en prevención primaria en individuos sin eventos cardiovasculares previos ni arteriosclerosis subclínica para tratar de identificar aquellos que, sin marcados factores de riesgo, pueden agregar elementos que los sitúen en umbrales en los que pueden beneficiarse de intervención terapéutica y modificar sus objetivos.

Hacer partícipe al paciente con herramientas como la edad vascular puede mejorar la adherencia a la medicación y a los cambios de estilo de vida.

Los cambios adecuados del estilo de vida reducen significativamente el riesgo cardiovascular, por lo que en su manejo se debe recomendar un patrón saludable de alimentación, actividad física regular, no consumir tabaco y una buena higiene del sueño.

Esta lección aporta evidencias útiles y jerarquizadas, que sirven de herramienta a los profesionales de la salud para ayudar a sus pacientes, partiendo del concepto de que las recomendaciones saludables deben ser las mismas para el control de cualquier factor de riesgo y para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Estas recomendaciones derivan de un detallado documento de consenso del Grupo de Trabajo de Nutrición y Estilo de Vida de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA), que además se recogen en el documento de Estándares SEA 2022 para el control global del riesgo cardiovascular.

En esta lección se resume el papel y las recomendaciones de algunos fármacos, como el ácido acetilsalicílico, las estatinas y las vitaminas, en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

Asimismo, se repasan las escasas evidencias sobre tratamientos preventivos en pacientes con enfermedad vascular subclínica, pero sin enfermedad cardiovascular conocida.

Todas las guías de prevención cardiovascular consideran a los pacientes que ya han tenido una complicación cardiovascular de origen ateroscleroso en la categoría de muy alto riesgo vascular, por lo que son necesarias una serie de medidas encaminadas a reducir la recurrencia de eventos vasculares en el mismo u otros territorios.

Los pacientes con enfermedad vascular subclínica diagnosticada mediante la presencia de placas en arteria carótida o femoral o mediante CAC coronario, tienen un riesgo de complicaciones cardiovasculares intermedio entre los sujetos en prevención primaria y secundaria si bien en numerosas guías los clasifican como prevención secundaria. En estas circunstancias su manejo no diferiría del de los sujetos en prevención secundaria, si bien las evidencias de eficacia del tratamiento con antiagregantes son limitadas. Por ejemplo, en pacientes con ITB bajo, pero sin claudicación intermitente, el tratamiento con antiagregantes no ha demostrado ser eficaz.

En esta lección se aborda la definición, la clasificación y el tratamiento de las hipercolesterolemias. El primer mensaje clave es que “hipercolesterolemia” per se no es un diagnóstico final, sino el marcador de una alteración metabólica que debe someterse al proceso diagnóstico habitual de las alteraciones médicas.

Un segundo mensaje consiste en que una vez diagnosticados los pacientes se valorará el tratamiento a seguir en relación con el riesgo cardiovascular, objetivo fundamental de aquel. No tratamos cifras elevadas de colesterol, sino pacientes con riesgo cardiovascular elevado.

El tercer mensaje conlleva el aprendizaje en el uso de la terapia hipocolesterolemiante, cuya indicación no es un objetivo en sí mismo, sino que debe dirigirse a la obtención de los objetivos de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) recomendados en función de la evidencia científica.

La hipertrigliceridemia es una patología muy común que se define por unos niveles de TG superiores a 150 mg/dL. Dentro de sus causas se encuentran las primarias y las secundarias. Las primarias engloban los síndromes de quilomicronemia familiar, la hipertrigliceridemia poligénica, la disbetalipoproteinemia y la hiperlipemia familiar combinada, estas dos últimas cursando con elevación no solo de triglicéridos sino también de colesterol LDL. Las causas secundarias de hipertrigliceridemia son las más frecuentes, debido a un incremento de TG por una patología, un estado fisiológico o tratamientos farmacológicos.

Dentro de las hipertrigliceridemias, también debemos conocer el concepto de dislipemia aterogénica definida por un aumento de partículas aterogénicas ricas en TG y que implican un incremento del riesgo cardiovascular.

El objetivo de esta lección es conocer el diagnóstico y tratamiento de estas patologías.

Con el estudio de esta lección el alumno va a:

• Aprender la relevancia de realizar una correcta medida de la presión arterial (PA) en la consulta (PA clínica) para el diagnóstico y el seguimiento del sujeto con hipertensión arterial (HTA). La necesidad de realizar inicialmente una medida simultánea de la PA en ambos brazos y la medida de la PA tras 1-3 minutos de bipedestación.
• Conocer el procedimiento y las indicaciones de la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) y de la automedida de la PA (AMPA).
• Resaltar la necesidad de revaluar periódicamente el fenotipo de HTA de bata blanca, dado que puede cambiar durante el seguimiento y que presenta un riesgo intermedio entre la normotensión arterial y la HTA establecida.
• Enfatizar la necesidad de un tratamiento antihipertensivo precoz de la HTA, tras 3-6 meses de cambios de estilo de vida en los sujetos con HTA de grado 1 (PA sistólica –PAS– 140-159 mmHg o PA diastólica –PAD– 90-99 mmHg), sin lesión de órganos diana ni complicaciones clínicas asociadas y desde el primer momento de confirmación diagnóstica.
• Conocer los esquemas terapéuticos aconsejados y la necesidad de iniciar el tratamiento farmacológico combinado (en un solo comprimido) en la mayoría de los hipertensos, especialmente los que presentan unas cifras iniciales ≥ 160 mmHg de PAS o ≥ 100 mmHg de PAD en los que la reducción de la PA necesaria será por tanto ≥ 20/10 mmHg, respectivamente.
• Aprender las principales causas que dificultan el control de la HTA: pobre adherencia, inercia terapéutica, esquemas terapéuticos inadecuados y la HTA resistente o HTA refractaria. Estos dos últimos fenotipos (si son confirmados mediante MAPA) deberían derivarse a una unidad especializada para descartar HTA secundaria y su correspondiente manejo terapéutico.

El principal objetivo de aprendizaje de esta lección es que el alumno conozca y tenga presente en su práctica clínica que el abordaje de la hipertensión arterial (HTA) puede presentar peculiaridades según las características de los pacientes. Muchas veces, tanto la presión arterial objetivo como la elección de los fármacos de inicio y el esquema terapéutico deben tener en cuenta y adaptarse a las condiciones específicas de los pacientes.

Así, tras un breve repaso de los objetivos terapéuticos y de la estrategia general para el tratamiento farmacológico de la HTA, revisaremos las evidencias y recomendaciones para el control de la HTA en algunas poblaciones especiales como los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, mujeres y personas mayores.

El alumno debe ser capaz de detectar personas con prediabetes. Debe conocer los sujetos con alto riesgo de presentar diabetes oculta o asintomática y detectarlos de forma precoz. Se comentan los criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes, y las mediciones o pruebas diagnósticas que hay que realizar en cada caso.

Es necesario conocer el concepto de síndrome metabólico como entidad clínica dirigida a detectar sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular arteriosclerótica. Conocer y utilizar en la práctica clínica los objetivos terapéuticos en las situaciones de hiperglucemia: prediabetes y diabetes.

Conocer y saber aplicar las medidas preventivas basadas en cambios del estilo de vida para evitar el paso de prediabetes a diabetes.

Tanto la prediabetes como la diabetes son entidades muy prevalentes. El tratamiento de la diabetes es un tema complejo. Existen muchos fármacos disponibles que actúan mediante diferentes mecanismos de acción. Cuando el alumno finalice la presente lección, conocerá la importancia de los cambios en el estilo de vida para revertir la situación de prediabetes, así como para evitar la evolución a diabetes de tipo 2. Además, realizará una puesta al día de los diferentes tipos de fármacos existentes para el tratamiento de la diabetes, así como su mecanismo de acción.

También conocerá los factores que condicionan el uso de uno u otro fármaco, así como qué fármaco elegir en función de las características de cada paciente. Por último, será capaz de decidir cuál es la combinación farmacológica más adecuada en cada caso.

Los pacientes con prediabetes y diabetes de tipo 2 tienen un alto/muy alto riesgo cardiovascular y comúnmente presentan otros factores de riesgo asociados, como la hipertensión, la obesidad y la dislipemia. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en esta población. Es fundamental el control integral y precoz de todos los factores modificables de riesgo en los pacientes con prediabetes/diabetes para minimizar el riesgo de complicaciones macrovasculares.

Al finalizar esta lección el alumno conocerá la relación del síndrome metabólico con la obesidad y el riesgo cardiometabólico. Además, será capaz de identificar los sujetos con este síndrome y conocer las patologías asociadas. Establecerá los cambios en el estilo de vida como base del tratamiento del síndrome metabólico. Respecto a la obesidad, adquirirá conocimientos sobre su valoración y abordaje terapéutico con dieta, ejercicio físico, fármacos y cirugía bariátrica. Finalmente, entenderá que el objetivo último es mantener al paciente metabólicamente sano y que, para ello, se debe buscar el control global de todos los componentes del síndrome.

Se describe la relevancia fisiopatológica y clínica del tabaquismo y la indicación de tratarlo en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Se revisan los principales procedimientos que se deben realizar en las visitas médicas de riesgo vascular en torno al tabaquismo, la forma de valorar el grado de dependencia a la nicotina, la actitud del paciente y la estrategia de tratamiento y seguimiento. Se revisan la farmacología clínica de los principales agentes de tratamiento del tabaquismo, incluyendo el bupropión y la vareniclina, y el tratamiento de sustitución de la nicotina por vía oral, mediante chicles, pastillas o pulverizadores, o por vía transcutánea, mediante parches, y los cigarrillos electrónicos.

En este tema, el alumno conocerá la importancia de la fibrilación auricular, así como su cada vez mayor prevalencia, relacionada con un mayor envejecimiento y el aumento de la prevalencia de otras comorbilidades.

Asimilará las diferentes clasificaciones y las características clínicas, además de la necesidad de realizar un cribado y de estratificar el riesgo mediante el esquema 4S-AF, siendo capaz de realizar una evaluación completa ante un paciente con fibrilación auricular. Por otra parte, estudiará los fármacos antiarrítmicos más empleados para restaurar y/o mantener el ritmo y sus eficacias.

Al finalizar el estudio de esta lección el alumno:

• Comprenderá los fundamentos básicos de la hemostasia y el mecanismo de acción de los principales anticoagulantes. Sabrá describir las características de los anticoagulantes orales directos (ACOD), su farmacología y farmacocinética y principales diferencias en relación a los antivitaminas K.
• Podrá analizar los estudios pivotales sobre el empleo de los ACOD en las principales indicaciones trombóticas: fibrilación auricular y tromboembolismo venoso, dosis y resultados clínicos.
• Va a conocer las ventajas potenciales de los ACOD en relación con los antivitaminas.
• Va a saber valorar los efectos adversos asociados con los ACOD y las posibles interacciones farmacológicas.

De los modelos asistenciales estancos, en los que la interacción entre todos los elementos implicados era puntual y a menudo unidireccional, la tendencia actual es a crear modelos que contemplen el trabajo multidisciplinario, integrado y que permitan una fluida colaboración entre los diferentes niveles asistenciales, además de considerar al paciente como centro de todo este proceso. La consulta de riesgo vascular (CRV), en esencia, debe facilitar que la valoración y el control de todos los FRCV se realicen al unísono y no de manera fragmentada.

En una primera parte, se expone la importancia del abordaje global del riesgo vascular, para lo que es necesario tener en cuenta los principales factores de riesgo, incluidos en las escalas; además de otros factores considerados moduladores, de gran importancia para mejorar la precisión de las estimaciones. Por otra parte, puesto que la enfermedad cardiovascular comparte factores de riesgo y mecanismos fisiopatológicos con enfermedades tan prevalentes como el cáncer y la demencia, se alude a las oportunidades para la evaluación y abordaje preventivo combinado de dichos procesos.

En una segunda parte, conocerán las nuevas estrategias que permiten mejorar la comunicación entre profesionales de Atención Primaria y Atención Hospitalaria, especialmente mediante teleconsultas a través del correo electrónico corporativo. Con criterios de derivación (consulta) consensuados, se ven facilitadas por la posibilidad de compartir los datos de la historia clínica electrónica y la creación de alertas en los informes de los laboratorios clínicos, que pueden orientar al médico peticionario respecto al nivel de riesgo y la importancia diagnóstica, así como sugerir la posibilidad de consultar con una unidad de referencia.